1、为什么建立城镇职工大病医疗保障？

答：为进一步完善本市城镇职工医疗保险制度，提高重特大疾病保障水平，减轻城镇职工大病患者高额医疗费用负担，北京市医疗保障局、北京市财政局联合印发《太阳城赌城,澳门太阳城赌城进一步加强城镇职工大病医疗保障的通知》（京医保发〔2020〕20号）,建立本市城镇职工大病医疗保障机制，自2020年1月1日起执行。

2、城镇职工大病医疗保障需要申请吗？

答：城镇职工大病医疗保障按年度结算，由系统自动支付，参保人员无需申报，只要是本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，上一年度医保政策范围内的个人自付医疗费用超过城镇职工大病医疗保障的起付线，便可享受城镇职工大病医疗保障待遇。

3、本市城镇职工大病保障的报销标准？

答：本市城镇职工基本医疗保险参保人员，享受上一年度城镇职工基本医疗保险待遇后，基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用，扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，超过起付标准（为城乡居民大病保险起付标准的1.3倍）以上的部分，纳入城镇职工大病医疗保障范围。2019年城镇职工大病医疗保障的起付标准为39525元。

起付标准以上（不含）部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付60%；超过5万元（不含）以上的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付70%，上不封顶。城镇职工大病医疗保障一个年度结算一次。

本市城镇职工大病保障待遇表

4.城镇职工大病医疗保障政策的实施时间？多长时间报销一次？

答：城镇职工大病医疗保障按年度结算，每年报销一次。

北京市医疗保障局、北京市财政局联合印发《太阳城赌城,澳门太阳城赌城进一步加强城镇职工大病医疗保障的通知》（京医保发〔2020〕20号），自2020年1月1日起执行。也就是说，今年，将对参保职工2019年度医疗费用进行大病医疗保障“二次报销”。

5.本市城镇职工大病医疗保障对困难群体有什么倾斜政策？

答：本市城镇职工基本医疗保险参保人员中，享受本市城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户四类困难人员，其城镇职工大病医疗保障起付标准降低50%，各费用段支付比例分别提高5个百分点。

6.针对2019年度医疗费用的大病医疗保障“二次报销”什么时候开始？

答：正常情况下，每年的上半年将会完成大病医疗保障“二次报销”。今年，由于受疫情影响，部分参保人员2019年度发生的医疗费用尚未申请手工报销。为充分保障参保职工的利益，确保职工医疗费用数据的完整准确， 2019年度的大病保障费用结算工作将会延迟。待疫情结束后，医保经办部门将尽快完成2019年度大病医疗保障结算工作。

7.城镇职工大病医疗保障“二次报销”流程？

第一步：医保信息系统筛查统计出“上一年度个人自付医疗费用超过大病医疗保障起付标准”的参保职工信息。

第二步：区级医保经办机构将以上参保职工信息通知职工所在单位，由单位核实并提供该职工“单位补充医疗保险”报销情况和社会救助对象的医疗救助金额（信息系统同步自动采集社会救助对象的医疗救助金额）。

第三步：“单位补充医疗保险”和“医疗救助金额”信息返回医保经办机构后，由医保信息系统根据大病医疗保障报销政策自动计算出报销金额。医保经办机构通过银行将大病医疗保障报销金额打入职工参保时绑定的个人银行账户中。

注：以上报销流程均由医保经办机构和参保单位进行相关信息互联互通，不需要职工本人申请和跑腿奔波。

《医保政策问答手册》（点此链接查看手册）

  一、医疗保险患者门诊持卡就医实时结算流程

1、首次就诊患者持“社保卡”到太阳城赌城,澳门太阳城赌城：一层建卡处办理医保信息的关联手续；

2、通过太阳城赌城,澳门太阳城赌城：门诊自助机、门诊挂号窗口挂号就诊

3、相关诊室就诊；

4、持“社保卡”及医师开具的医保处方、化验、检查或治疗单在太阳城赌城,澳门太阳城赌城：自助机上或收费窗口进行缴费，门诊实时报销过程完成。

温馨提示：

城乡老年人及劳动年龄内居民，门诊就诊实行基层首诊制度。未经基层定点医疗机构首诊转诊到太阳城赌城,澳门太阳城赌城：就医，发生的门诊{急诊除外}医疗费用，医保基金不予支付。

二、医疗保险患者住院实时结算流程

1、患者持“社保卡”和医师开具的住院通知书到住院处办理入院手续；

2、按住院通知单上的要求及金额缴纳住院押金；

3、将“社保卡”交至住院处并留存；

4、相关科室住院治疗至康复出院，

5、患者或家属持住院押金条在住院处进行费用结算，押金多退少补，退还患者“社保卡”。

温馨提示：

1.医保患者住院期间不能发生门诊费用，否则医保基金不予支付。

2.如果您是从其他医院出院到太阳城赌城,澳门太阳城赌城：住院的患者，请提供上家医院的准确出院日期(出示诊断证明或出院通知单)，按医保中心规定上家医院和下家医院的出院和住院日期不能交叉重复。否则医保不予报销。

三、医疗保险患者门、急诊（留观）、住院费用手工报销流程

1、符合手工报销的条件：

（1）新参保人员未发“社保卡”期间就医发生的费用；

（2）急诊未持“社保卡”就医发生的费用；

（3）“社保卡”挂失、补（换）卡期间就医发生的费用；

（4）“社保卡”手工报销期间就医发生的费用；

（5）“社保卡”欠费期间就医发生的费用；

2、手工报销需要从医院获取并提交给单位或社保所的材料：

（1）门、急诊收费票据（住院患者是住院收费票据及清单）；

（2）处方底方（急诊处方须加盖急诊章）；

（3）检查、治疗费用明细；

（4）急诊（留观）诊断证明；

（5）全额结算证明（门、急诊在医保办开具；住院在住院处开具）。

3、材料齐全后交至单位或社保所进行手工报销。

                                                    门诊费用报销待遇表

注：急诊未持卡、单位欠费、手工报销期间、补换卡期间，所发生的门诊相关费用，须持单据到医保办公室开具全额结算证明，到单位或社区办理手工报销。

                                                        住院费用报销待遇表

注：急诊未持卡、单位欠费、手工报销期间、补换卡期间，所发生的住院相关费用，结账时须在住院处开具全额结算证明，到单位或社区办理手工报销。

温馨提示：

1.基本医疗保险患者有疑问请咨询：北京市医疗保险事务管理中心，电话为12333。

2.住院患者办理转院：转出后24小时内再入院的，可以按照连续入院对待，超过24小时重新入院的，按二次住院对待并收取起付金650元。

3.门诊看病的异地就医患者持费用清单、异地就医核查表到医疗保险办公室盖章，回参保地审核、报销，报销待遇按参保地要求执行。

为实现城乡居民公平享有医疗保险权益，《北京市城乡居民基本医疗保险办法》正式对外发布，明确自2018年1月1日起实施统一的城乡居民医疗保险制度，并为农村居民发放社保卡。

新制度实施后，城乡居民的医保待遇全面提升，门诊最高报销比例达到了55%，比原来提高了5个百分点，门诊年度封顶线统一为4000元; 住院最高报销比例达80%，比原来提高了5-10个百分点，住院年度封顶线从18万元统一提高到25万元。

城乡居民医保制度实现“六统一”

在整合前，北京市的医保有职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三种制度，基本实现了人员全覆盖。

城镇居民医保和新农合的区别在于覆盖人群不一样。城镇居民医保覆盖了本市城镇居民，包括一老、一小和无业居民，实行市级统筹;新农合覆盖的是本市农村居民，实行区级统筹。

统一后的城乡居民医保制度实现了国家提出的“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”的六统一要求。

财政继续加大补助力度，参保人员待遇水平方面有明显提升，定点医疗机构选择范围进一步扩大。同时本市还将为农村居民发放社保卡，农村居民就医时持卡就医实时结算，无需个人再先行垫付医药费，进一步降低农村居民的就医经济负担。

外埠户籍配偶可参加居民医保

医保覆盖范围也进一步扩大。不再区分城镇和农村户籍，覆盖所有未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民，包括老年人、劳动年龄内居民和学生儿童。

本市户籍人员的外埠户籍配偶、子女，没有其它基本医疗保障的也可参加本市城乡居民医保。本市城乡居民可以到户籍地或居住地社保所办理参保缴费手续，在校学生由学校负责办理参保;

学生儿童和老年人的个人缴费每人每年180元，劳动年龄内居民个人缴费每人每年300元。

城乡居民中低保、困补、低收入农户、残疾等13类困难人员个人缴费由政府给予全额补助。

起付线下降,报销比例提升

城乡居民的医保待遇水平也整体提升。城镇居民和农村居民的住院封顶线由原来的18万元提高到了25万元，大病保险报销比例提高了10个百分点，达到60%、70%。城镇居民一级及以下医院门诊起付线降至100元，报销比例提高5个百分点，住院报销比例提高5-10个百分点。

需要提醒大家的是，参保人员需在全市定点医疗机构范围内，选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医院; 协和、人民、中日友好、北医三院等19家A类定点医院，医科院肿瘤、阜外心血管、口腔、安定医院等144家专科定点医院，东直门、广安门、北京中医医院等124家中医定点医院无需选择。

“基层首诊”机构范围扩大 有效期增至180天

城乡老年人和劳动年龄内居民实行“基层首诊”制度，需先到本人定点或共同定点中的基层医院进行首诊，经首诊转诊后，可到本人定点医院及A类、中医、专科定点医院就医，一次转诊有效时限为180天。

新制度还统一了城乡居民医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围，城乡居民医保可报销的药品种类将由目前的2510种扩大到3000多种，与职工医保保持一致。

城乡居民医保制度统一后，对于长期在外地居住的本市城乡居民就医问题如何处理?

北京市医疗保险事务管理中心主任杜鑫：城乡老年人、劳动年龄内居民在外省市居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人参保地社保经办机构申请办理异地就医备案手续，可选择居住地2所县级以上定点医疗机构或儿童专科定点医疗机构和本市1所社区卫生服务站(村卫生室)就医。

在本人异地定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用，到本人在京居住地社保所办理报销;已办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案的参保人员，在本人备案的外埠跨省异地就医直接结算定点医疗机构发生的住院医疗费用，可以直接结算。

在移动支付日益普遍的情况下，今后医保个人缴费方式打算怎么改进?

在城乡居民医疗保险集中扣款缴费的基础上，增加了社会保险网上服务平台自助缴费功能。如参保人采用网上自助缴费，可登陆“北京市社会保险网上服务平台”，在首页场景服务中，选择“网上自助缴费”服务，即可进入服务页面，缴费人录入参保人相关信息并通过验证后，即可弹出缴费页面。在缴费页面中我们提供了二维码扫码缴费，快捷支付及网银支付三种缴费通道，缴费人可根据需要，选择其中一种通道进行缴费。待缴费成功后，缴费人即可收到缴费成功的短信通知。次日，参保人即可享受城乡居民医疗保险提供的保险服务。

一、什么是特殊病种？

答：为减轻大病患者的个人负担，北京市医疗保险事务管理中心将“恶性肿瘤、肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肝移植、肾移植、肝肾联合移植、心脏移植及肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、黄斑变性眼内注射治疗”规定为特殊病种，制定了《北京市基本医疗保险特殊病种管理规范》，颁布了一系列相关政策。

二、太阳城赌城,澳门太阳城赌城：可办理备案的特殊病种

答：本院可办理备案的特殊病种为恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、再生障碍性贫血。

三、能同时在两家医院享有特殊病的待遇吗？

答：不能。“特殊病种”定点医疗机构只能选择一家，周期为一年。

四、享受特殊病种如何报销？

答：一个自然年度住院起付线只交一次1300元。(但需要注意如果您第一次住院为普通身份，那么办理了特殊病之后还需再启动一个650元起付线，之后就无需再交起付线)。在选定医院门诊就医，符合治疗“特殊病种”的相关费用按住院比例报销。

五、选择一家医院为特殊病医疗机构后，看其他病能享受特病待遇吗？

答：特殊病患者在门诊就诊时与特殊病相关的检查、治疗及使用相关药品可以享受特病待遇。

六、特殊病办理流程

七、特病没到年限，能否转至其他医院？

答：可以（可办理特殊病注销）。

                                                  特殊病费用报销待遇表（同住院待遇）

为落实实名制就医，认真执行北京市人力资源和社会保障局“太阳城赌城,澳门太阳城赌城加强医疗保险费用管理有关问题的通知（京人社医发[2011]64号）”精神，规范医务人员的诊疗行为，保护医务人员切身利益，对北京市医保患者实名制就医、家属代开药做如下规定,请各临床科室遵照执行：

北京市参保人员就诊时，诊治医师应严格执行北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17号）等相关规定，查验患者的社保卡，对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。

诊治医师在诊疗过程中，应查看《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，了解参保人员的历次就医情况，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。诊治医师应核对患者有效身份证明（身份证和社保卡）、代开药家属的身份证，并进行代开药信息登记，填写“北京市医保患者代开药信息登记表”，登记表由医生自行保留一年以备核查。

(一)、哪些人符合跨省异地就医的要求呢？

答：（1）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。（2）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定人员。（3）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。（4）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。

㈡、来京住院需要带社会保障卡吗？

答：需要。社会保障卡是参保人员在北京直接就医的唯一身份识别凭证，办理住院登记、出院结算等手续时，应主动出示，实名制就医。

㈢、来京就医前需要办理哪些手续才能直接结算住院医疗费用？

答：参保人员跨省异地就医前，应在参保地经办机构办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理，选择转诊定点医疗机构，同步上传至国家异地就医结算系统，并且与北京市已开通直接结算业务的统筹地区可实行直接结算。即在2017年底以前，如果参保人员已在参保地办理了备案登记手续，但参保人员所在统筹地区与北京市暂未开通直接结算业务，参保人员来京就医所发生的住院医疗费用也不能够直接结算，仍需按照原办法全额垫付结算后回参保地按规定手工报销。

㈣、来京住院医疗费用执行参保地的医保政策还是北京市的？

答：异地参保人员来京直接结算就医纳入北京市统一监管，执行北京市相关就医政策和管理规范。但是报销待遇，包括支付比例及最高支付限额，按照参保地执行。

㈤、都能直接结算吗？出院直接结算时是不是只结算由个人负担的费用？

答：参保人员在备案的直接结算定点医疗机构出院时，原则上应采取直接结算方式进行费用结算，定点医疗机构将根据参保人员所在参保地系统计算反馈的结果，结清应由个人负担的费用；属于医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构向本市经办机构申报审核结算。因故需全额结算住院医疗费用时，应事先告知参保人员所在参保地经办机构，将结算方式变更为全额结算后方可进行；全额结算后，相关费用信息由定点医疗机构上传至国家异地就医结算系统，医疗保险基金支付的费用回参保地按规定手工报销。

特别提示：

人社部定期公布跨省异地就医定点医疗机构名单，群众可通过社会保险网上查询系统（si.12333.gov.cn）实时查询。或拨打电话12333或参保地社会保险机构的电话查询。

一、持卡人的社保卡遗失后，需进行社保卡挂失

社保卡挂失可通过以下途径：

1.拨打24小时的社保卡服务热线“96102”进行电话预挂失。

2.可拿着本人身份证到社保卡服务网点办理书面预挂失手续。

3.在社保卡服务网点及定点医疗机构设置的自助终端机上，自行办理预挂失。

温馨提示：

①预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动撤消挂失。

②社保卡的挂失或补卡业务须在工作日办理，可在全市任意一家社保卡服务网点办理。

二、社保卡挂失后，重新找到社保卡，如何撤销挂失

如果挂失人找到了丢失的社保卡，那么在预挂失的有效期限内，可以拿着本人身份证到社保卡服务网点办理撤消挂失手续。如果持卡人的社保卡遗失后确定无法找回，可以申请社保卡正式挂失与补卡。

三、持卡人进行社保卡挂失后，补办社保卡

办理社保卡时需要提交以下4种材料：

1.本人有效身份证件的原件及复印件

2.现场填写的《北京市社会保障卡业务办理申请表》

3.制卡工本费20元

4.申领人在社保卡服务网点打印《北京市社会保障卡业务受理单》并签字确认后，领取《北京市社会保障卡业务回执单》；在社保卡服务网点领取的《新发与补[换] 社会保障卡领卡证明》，以作为领卡和就医凭证。

四、在补办社保卡后，15个工作日内可领取补换的新社保卡

领取补换的新社保卡时需要提供以下材料：

1.《新发与补[换] 社会保障卡领卡证明》

2.《北京市社会保障卡业务回执单》

3.申领人有效身份证件原件及复印件。

温馨提示：

如果是委托他人代为申领的，还要同时提供委托人和被委托人的有效身份证件原件和复印件。